INSCRIPTION 2025-2026
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NOM (en majuscules)
NOM DE JEUNE FILLE (Obligatoire)
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Prénom
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N°de licence :
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Adresse postale :
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Adresse e-mail :
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Date de naissance :
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Téléphone(s) :
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Avez-vous besoin d’une attestation pour votre comité d’entreprise ? (entourez la bonne réponse) : oui non
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J’ai bien pris connaissance de toutes les modalités d’assurance de base et de la possibilité de souscrire à I AC SPORT Option complémentaire. (A consulter sur le site internet de l’EPGV ou auprès des responsables de l’association). Signature obligatoire :
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J’autorise la publication éventuelle de mon image (photos ou vidéos) dans le cadre des activités GV ou YOGA. Signature :
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Cotisation
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Licence Adulte
Assurance comprise
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Licence moins de 18 ans au 01/09/24
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GYMNASTIQUE (3 cours hebdomadaires possibles)
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90.00 E
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MARCHE ACTIVE
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30 E / module
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YOGA
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186.00 E
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PARCOURS OXYGENE
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30 E / module
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LICENCE (une fois si pluriactivités)
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31.00 E
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26.00 E
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RANDONNEE PEDESTRE
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10.00 E
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TOTAL A REGLER
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Attestation ci-dessous à compléter et signer si vous avez répondu non à toutes les questions du questionnaire médical :
J’atteste avoir répondu négativement à toutes les questions du questionnaire de santé publié par l’arrêté du 20 avril 2017, lors
de la demande de renouvellement de la licence pour la saison sportive 2024/2025 au club EPGV de Jardin.
A Jardin le : Signature précédée de la mention « lu et approuvé:
